Logo Erasmus MC.
Topbalk beeld rechts.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door

Radiologie


Vragenlijst screening PET/MRI-onderzoek

Vragenlijst screening PET/MRI-onderzoek

(voor patiënten en begeleiders)


Vragenlijst screening PET/MRI-onderzoek

Het sterke magneetveld van het MRI is, voor zover bekend, onschadelijk. Soms kan het echter wel schadelijk zijn. Om eventuele risico's uit te sluiten en om het onderzoek voor te bereiden, vragen wij u deze vragenlijst te printen, zorgvuldig in te vullen en te ondertekenen. Wilt u de vragenlijst meenemen naar het onderzoek.

Neem direct contact op met de polikliniek radiologie (010) 704 20 06 als u de volgende vragen met 'ja' heeft beantwoord of als u twijfelt over het juiste antwoord.

1. Bent u in de afgelopen zes weken geopereerd?
O Ja / O Nee
Zo ja, waaraan?

..............................................................................................

2. Bent u ooit geopereerd aan uw hart en bloedvaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, heeft u een pacemaker, ICD, mechanische hartklep, bloedvaatprothese, stents of coils?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?

..............................................................................................

3. Bent u ooit geopereerd aan uw oren of ogen?
O Ja / O Nee
Zo ja, is er iets van metaal of een apparaat achtergelaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?

..............................................................................................

4. Heeft u metaal of een apparaat in of op uw lichaam wat u niet kunt verwijderen?
(Bijvoorbeeld: baclofenpomp, insulinepomp, neurostimulator, nervus vagus stimulator, hydrocephaluspomp, tissue-expander, metalen tube, halovest, gehoorapparaat, piercing en sieraden)
O Ja / O Nee
Zo ja, wat?

..............................................................................................

Let op: een eventuele glucose-sensorpleister mag u niet ophouden tijdens het onderzoek

5.
Heeft u mogelijk metaalsplinters in uw ogen, bijvoorbeeld door werkzaamheden met metaal?
O Ja / O Nee

6. Heeft u gebitsprothesen met het magnetisch kliksysteem in de kaak?
O Ja / O Nee

7. Wat is uw gewicht? ............. kg

8. Wat is uw lengte? ............. cm

Vraag 9 en 10 alleen voor vrouwen:

9. Bent u zwanger of bestaat er een kans dat u zwanger bent?
O Ja / O Nee
Zo ja, hoeveel weken? ........................

10. Geeft u op dit moment borstvoeding?
O Ja / O Nee

Heeft u vraag 9 of 10 met 'ja' beantwoord, neem dan contact op met uw arts om het onderzoek uit te laten stellen tot na de zwangerschap of borstvoeding.

Vraag 11, 12 en 13 zijn geen belemmering voor een MRI-onderzoek, maar moet u wel vermelden. Bespreek dit met uw arts voor eventuele voorbereidingen:

11.
Bent u claustrofobisch (bang in kleine ruimtes)?
O Ja / O Nee

12. Heeft u een slechte nierfunctie?
O Ja / O Nee

13. Bent u overgevoelig voor MRI-contrastmiddelen met gadolinium?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat voor reactie heeft u gehad?

..............................................................................................

Vraag 14 tot en met 19 alleen invullen bij een MRI-onderzoek van de (onder-)buik.
Wanneer u, naast de PET/MRI, ook nog voor een MRI-onderzoek van uw (onder-)buik komt, kunt u voor het onderzoek Buscopan toegediend krijgen om de darmbewegingen te verminderen. Voor de toediening van Buscopan willen wij graag het volgende van u weten: (Als u onderstaande vragen met 'ja' beantwoordt, dan is dit geen belemmering voor het onderzoek. U hoeft dan ook niet van tevoren contact met ons op te nemen. Wij nemen de vragenlijst door op de dag van het onderzoek en gebruiken de informatie voor de voorbereiding).

14. Heeft u een hartritmestoornis?
O Ja / O Nee

15.
Heeft u minder dan 1 jaar geleden een hartaanval gehad of een (instabiele) angina pectoris (pijn op de borst)?
O Ja / O Nee

16. Heeft u een verhoogde oogboldruk (kamerhoek glaucoom)?
O Ja / O Nee

17. Heeft u een abnormale spierzwakte (myasthenia gravis)?
O Ja / O Nee

18. Heeft u ernstige darmobstructie klachten?
O Ja / O Nee

Vraag 19 alleen voor mannen:
19.
Moet u 's nachts meer dan 3x uit bed om te plassen?
O Ja / O Nee


Op www.erasmusmc.nl/patientenfolders vindt u informatie over de verschillende onderzoeken. Selecteer in het keuzeveld 'locatie': Erasmus MC en onder 'specialisme': radiologie.

Gegevens en handtekening van de patiënt:


Naam en voorletters: ...........................................................................................

Geboortedatum: ...........................................................................................

Datum: ...........................................................................................

Handtekening: ...........................................................................................

Naam en handtekening van degene die dit formulier invult voor de patiënt:


Naam en voorletters: ...........................................................................................

Handtekening: ...........................................................................................

____________________________________________________________________________

In te vullen door de onderzoeker


Formuliergegevens gecontroleerd door:
O MRI-laborant / O MNW-er / O Student / O Radioloog

Paraaf & datum ...........................................................................................

Als MRI-contrastmiddel wordt toegediend:

Gadovist Primovist Multihance Secretine Prohance
Hoeveelheid
Toediener
Dubbelcheck


Als Buscopan wordt toegediend:

Buscopan
Hoeveelheid i.m./i.v.
Toediener
Dubbelcheck

PID:


Foldernummer: 0000687-07_20


Deze website maakt gebruik van cookies. Lees onze cookieverklaring .
Gezien