Vragenlijst
Neem direct contact op met de polikliniek radiologie (010) 704 20 06 als u de volgende vragen met 'ja' heeft beantwoord of als u twijfelt over het juiste antwoord.
1. Bent u in de afgelopen zes weken geopereerd?
O Ja / O Nee
Zo ja, waaraan?
..............................................................................................
2. Bent u ooit geopereerd aan uw hart en bloedvaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, heeft u een pacemaker, ICD, mechanische hartklep, bloedvaatprothese, stents of coils?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?
..............................................................................................
3. Bent u ooit geopereerd aan uw oren of ogen?
O Ja / O Nee
Zo ja, is er iets van metaal of een apparaat achtergelaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?
..............................................................................................
4. Heeft u metaal of een apparaat in of op uw lichaam wat u niet kunt verwijderen?
(Bijvoorbeeld: baclofenpomp, insulinepomp, neurostimulator, nervus vagus stimulator, hydrocephaluspomp, tissue-expander, trachea canule, halovest, gehoorapparaat, piercing en sieraden)
O Ja / O Nee
Zo ja, wat?
..............................................................................................
Let op: u moet piercings en sieraden afdoen voor het MRI-onderzoek. Deze kunnen brandwonden veroorzaken en verstoringen op de beelden geven, waardoor een onderzoek niet goed te beoordelen is. Ook mag u een eventuele glucose-sensorpleister niet ophouden tijdens het onderzoek.
5. Heeft u mogelijk metaalsplinters in uw ogen, bijvoorbeeld door werkzaamheden met metaal?
O Ja / O Nee
6. Heeft u gebitsprothesen met het magnetisch kliksysteem in de kaak?
O Ja / O Nee
7. Wat is uw gewicht? ............. kg
8. Wat is uw lengte? ............. cm
Vraag 9 en 10 alleen voor vrouwen:
9. Bent u zwanger of bestaat er een kans dat u zwanger bent?
O Ja / O Nee
Zo ja, hoeveel weken? ........................
10. Geeft u op dit moment borstvoeding?
O Ja / O Nee
Heeft u vraag 9 met 'ja' beantwoord, neem dan contact op met uw arts om het onderzoek uit te laten stellen tot na de zwangerschap . Heeft u vraag 10 met 'ja' beantwoord en komt u voor MRI van de borsten, neem dan contact op met uw arts om het onderzoek uit te laten stellen tot na het stoppen met de borstvoeding.
Vraag 11, 12 en 13 zijn geen belemmering voor een MRI-onderzoek, maar moet u wel vermelden. Bespreek dit met uw arts voor eventuele voorbereidingen:
11. Bent u claustrofobisch (bang in kleine ruimtes)?
O Ja / O Nee
12. Heeft u een slechte nierfunctie?
O Ja / O Nee
13. Bent u overgevoelig voor MRI-contrastmiddelen met gadolinium?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat voor reactie heeft u gehad?
..............................................................................................
Vraag 14 tot en met 17 alleen invullen bij een mri-onderzoek van de lever met Primovist of Multihance:
Soms wil uw arts een aanvullend onderzoek met het contrastmiddel Primovist of Multihance. Voor het toedienen van het contrastmiddel Primovist en Multihance willen wij het volgende van u weten:
14. Bent u bekend met hypokaliëmie (laag kaliumgehalte in het bloed)?
O Ja / O Nee
15. Bent u bekend met het ontstaan van hartritmestoornissen na gebruik van medicatie?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat voor medicatie?
..............................................................................................
16. Bent u of een familielid bekend met hartritmestoornis, type congenitaal lang QT-syndroom?
O Ja / O Nee
17. Gebruikt u de volgende medicijnen: Sotalol en/of Amiodaron?
O Ja / O Nee
Wanneer u vraag 14 tot en met 17 met 'ja' heeft beantwoord, neem dan ruim van tevoren contact op met uw behandelend arts en overleg of Primovist of Multihance veilig bij u kan worden toegediend.
Vraag 18 tot en met 23 alleen invullen bij een MRI-onderzoek van de (onder-)buik.
Wanneer u voor een MRI-onderzoek van uw (onder-)buik komt, kunt u voor het onderzoek Buscopan toegediend krijgen om de darmbewegingen te verminderen. Voor de toediening van Buscopan willen wij graag het volgende van u weten: (Als u onderstaande vragen met 'ja' beantwoordt, dan is dit geen belemmering voor het onderzoek. U hoeft dan ook niet van tevoren contact met ons op te nemen. Wij nemen de vragenlijst door op de dag van het onderzoek en gebruiken de informatie voor de voorbereiding).
18. Heeft u een hartritmestoornis?
O Ja / O Nee
19. Heeft u minder dan 1 jaar geleden een hartaanval gehad of een (instabiele) angina pectoris (pijn op de borst)?
O Ja / O Nee
20. Heeft u een verhoogde oogboldruk (kamerhoek glaucoom)?
O Ja / O Nee
21. Heeft u een abnormale spierzwakte (myasthenia gravis)?
O Ja / O Nee
22. Heeft u ernstige darmobstructie klachten?
O Ja / O Nee
Vraag 23 alleen voor mannen.
23. Moet u 's nachts meer dan 3x uit bed om te plassen?
O Ja / O Nee
Op www.erasmusmc.nl/patientenfolders vindt u informatie over de verschillende onderzoeken. Selecteer in het keuzeveld 'locatie': Erasmus MC en onder 'specialisme': radiologie.
1. Bent u in de afgelopen zes weken geopereerd?
O Ja / O Nee
Zo ja, waaraan?
..............................................................................................
2. Bent u ooit geopereerd aan uw hart en bloedvaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, heeft u een pacemaker, ICD, mechanische hartklep, bloedvaatprothese, stents of coils?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?
..............................................................................................
3. Bent u ooit geopereerd aan uw oren of ogen?
O Ja / O Nee
Zo ja, is er iets van metaal of een apparaat achtergelaten?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat is het merk en typenummer?
..............................................................................................
4. Heeft u metaal of een apparaat in of op uw lichaam wat u niet kunt verwijderen?
(Bijvoorbeeld: baclofenpomp, insulinepomp, neurostimulator, nervus vagus stimulator, hydrocephaluspomp, tissue-expander, trachea canule, halovest, gehoorapparaat, piercing en sieraden)
O Ja / O Nee
Zo ja, wat?
..............................................................................................
Let op: u moet piercings en sieraden afdoen voor het MRI-onderzoek. Deze kunnen brandwonden veroorzaken en verstoringen op de beelden geven, waardoor een onderzoek niet goed te beoordelen is. Ook mag u een eventuele glucose-sensorpleister niet ophouden tijdens het onderzoek.
5. Heeft u mogelijk metaalsplinters in uw ogen, bijvoorbeeld door werkzaamheden met metaal?
O Ja / O Nee
6. Heeft u gebitsprothesen met het magnetisch kliksysteem in de kaak?
O Ja / O Nee
7. Wat is uw gewicht? ............. kg
8. Wat is uw lengte? ............. cm
Vraag 9 en 10 alleen voor vrouwen:
9. Bent u zwanger of bestaat er een kans dat u zwanger bent?
O Ja / O Nee
Zo ja, hoeveel weken? ........................
10. Geeft u op dit moment borstvoeding?
O Ja / O Nee
Heeft u vraag 9 met 'ja' beantwoord, neem dan contact op met uw arts om het onderzoek uit te laten stellen tot na de zwangerschap . Heeft u vraag 10 met 'ja' beantwoord en komt u voor MRI van de borsten, neem dan contact op met uw arts om het onderzoek uit te laten stellen tot na het stoppen met de borstvoeding.
Vraag 11, 12 en 13 zijn geen belemmering voor een MRI-onderzoek, maar moet u wel vermelden. Bespreek dit met uw arts voor eventuele voorbereidingen:
11. Bent u claustrofobisch (bang in kleine ruimtes)?
O Ja / O Nee
12. Heeft u een slechte nierfunctie?
O Ja / O Nee
13. Bent u overgevoelig voor MRI-contrastmiddelen met gadolinium?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat voor reactie heeft u gehad?
..............................................................................................
Vraag 14 tot en met 17 alleen invullen bij een mri-onderzoek van de lever met Primovist of Multihance:
Soms wil uw arts een aanvullend onderzoek met het contrastmiddel Primovist of Multihance. Voor het toedienen van het contrastmiddel Primovist en Multihance willen wij het volgende van u weten:
14. Bent u bekend met hypokaliëmie (laag kaliumgehalte in het bloed)?
O Ja / O Nee
15. Bent u bekend met het ontstaan van hartritmestoornissen na gebruik van medicatie?
O Ja / O Nee
Zo ja, wat voor medicatie?
..............................................................................................
16. Bent u of een familielid bekend met hartritmestoornis, type congenitaal lang QT-syndroom?
O Ja / O Nee
17. Gebruikt u de volgende medicijnen: Sotalol en/of Amiodaron?
O Ja / O Nee
Wanneer u vraag 14 tot en met 17 met 'ja' heeft beantwoord, neem dan ruim van tevoren contact op met uw behandelend arts en overleg of Primovist of Multihance veilig bij u kan worden toegediend.
Vraag 18 tot en met 23 alleen invullen bij een MRI-onderzoek van de (onder-)buik.
Wanneer u voor een MRI-onderzoek van uw (onder-)buik komt, kunt u voor het onderzoek Buscopan toegediend krijgen om de darmbewegingen te verminderen. Voor de toediening van Buscopan willen wij graag het volgende van u weten: (Als u onderstaande vragen met 'ja' beantwoordt, dan is dit geen belemmering voor het onderzoek. U hoeft dan ook niet van tevoren contact met ons op te nemen. Wij nemen de vragenlijst door op de dag van het onderzoek en gebruiken de informatie voor de voorbereiding).
18. Heeft u een hartritmestoornis?
O Ja / O Nee
19. Heeft u minder dan 1 jaar geleden een hartaanval gehad of een (instabiele) angina pectoris (pijn op de borst)?
O Ja / O Nee
20. Heeft u een verhoogde oogboldruk (kamerhoek glaucoom)?
O Ja / O Nee
21. Heeft u een abnormale spierzwakte (myasthenia gravis)?
O Ja / O Nee
22. Heeft u ernstige darmobstructie klachten?
O Ja / O Nee
Vraag 23 alleen voor mannen.
23. Moet u 's nachts meer dan 3x uit bed om te plassen?
O Ja / O Nee
Op www.erasmusmc.nl/patientenfolders vindt u informatie over de verschillende onderzoeken. Selecteer in het keuzeveld 'locatie': Erasmus MC en onder 'specialisme': radiologie.
Gegevens en handtekening van de patiënt:
Naam en voorletters: ...........................................................................................
Geboortedatum: ...........................................................................................
Datum: ...........................................................................................
Handtekening: ...........................................................................................
Geboortedatum: ...........................................................................................
Datum: ...........................................................................................
Handtekening: ...........................................................................................
Naam en handtekening van degene die dit formulier invult voor de patiënt:
Naam en voorletters: ...........................................................................................
Handtekening: ...........................................................................................
____________________________________________________________________________
Handtekening: ...........................................................................................
____________________________________________________________________________
In te vullen door de onderzoeker
Formuliergegevens gecontroleerd door: O MRI-laborant / O Student / O Radioloog
Paraaf & datum ...........................................................................................
PID:
Paraaf & datum ...........................................................................................
Als MRI-contrastmiddel wordt toegediend:
| Gadovist | Primovist | Multihance | Secretine | Prohance | |
| Hoeveelheid | |||||
| Toediener | |||||
| Dubbelcheck |
Als Buscopan wordt toegediend:
| Buscopan | |
| Hoeveelheid i.m./i.v. | |
| Toediener | |
| Dubbelcheck |
