Logo Erasmus MC.
Topbalk beeld rechts.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst


De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door

Pijngeneeskunde


Opiaten bij chronische pijn

Opiaten bij chronische pijn


Bij de bestrijding van chronische pijn (pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt of herhaaldelijk terugkeert) worden vaak pijnstillende medicijnen (opiaten) gegeven.

Pijn


Het voelen van pijn is eigenlijk een belangrijke functie van ons zenuwsysteem. Het zorgt ervoor dat een (dreigende) beschadiging van ons lichaam wordt waargenomen in onze hersenen. In het dagelijks leven zorgt het ervoor dat we een hete pan loslaten, we ons gedrag aanpassen om herhaling te voorkomen of tijdig hulp zoeken.

Bij chronische pijn is er echter vaak sprake van een falend pijnsysteem. De relatie tussen de pijn en de (dreigende) schade is veel minder duidelijk of zelfs helemaal niet aanwezig. Meestal is er een verstoring in de ingewikkelde relatie tussen de pijn zelf en de processen in ons hoofd die de pijn weer onder controle zouden moeten brengen. Hierdoor verslechtert de kwaliteit van leven ernstig. Een andere vorm van chronische pijn ontstaat als de oorzaak niet weggenomen kan worden, bijvoorbeeld bij pijn bij kanker of ernstige gewrichtsschade op basis van artrose of reuma.

Pijnstillers


Volgens de “ WHO pijnladder” worden eerst paracetamol en NSAID’s (bijvoorbeeld Ibuprofen) geprobeerd. Vervolgens het gebruik van zwakke op morfine lijkende medicijnen zoals codeïne en tramadol. Pas daarna het gebruik van de sterkere morfines.

Opiaten


Opiaten, opioïden, morfinomimetica en morfines zijn namen die willekeurig worden gebruikt om dezelfde soort medicijnen samen te vatten. Deze medicijnen grijpen aan op een speciale groep receptoren in het lichaam die betrokken zijn bij het regelen van pijn. Het voornaamste gebruik is dan ook als pijnstiller, hoewel ze soms ook worden gebruikt voor het verlichten van kortademigheid.
Opiaten zijn een zeer waardevolle groep medicijnen binnen de geneeskunde. Het gebruik van opiaten voor acute pijn (zoals bijvoorbeeld na een operatie) is vanzelfsprekend en veel behandelingen zouden niet mogelijk zijn zonder opiaten. Ook het gebruik voor het verlichten van pijn in de laatste levensfase, zoals bij de bestrijding van pijn door kanker, is algemeen geaccepteerd.
Voor chronische pijn is de balans tussen de voordelen en nadelen veel minder duidelijk.

Opiaten voor chronische pijn


Er is veel ervaring met het gebruik van opiaten in acute pijn (bijvoorbeeld na een operatie of ongeval) en pijn bij kanker. Met het gebruik van opiaten voor de bestrijding van chronische pijn is veel minder ervaring. Voor het jaar 2000 werden voor chronische pijn zelden opiaten voorgeschreven. Pas sinds het jaar 2000 is er een duidelijke toename in het gebruik. Artsen zijn dit gaan doen om meerdere redenen en met de beste bedoelingen. Het is echter nooit goed uitgezocht of het ook lukt om chronische pijn goed te behandelen zonder te veel bijkomende problemen.

Veiligheid van opiaten


Verslaving
De meest gehoorde angst bij patiënten voor het langdurig gebruik van opiaten is verslaving. Lange tijd was de gedachte dat, zolang opiaten alleen voor pijn gebruikt werden, het risico op verslaving zeer gering was. Helaas blijkt uit meerdere studies dat ongeveer 1,5 % van de gebruikers verslaafd raakt. We moeten dan ook voorzichtig zijn met het voorschrijven en gebruiken van opiaten. Opiaten mogen alleen gebruikt worden door de persoon aan wie ze zijn voorgeschreven en alleen voor de pijn waarvoor ze bedoeld zijn. Ook het tegelijk gebruiken van benzodiazepines (slaappillen) of alcohol met opiaten is gevaarlijk. Ze versterken elkaars versuffende werking onvoorspelbaar en leiden vaker tot ongelukken.

Tolerantie en lichamelijke afhankelijkheid
Een meer voorkomend probleem is het ontstaan van tolerantie en lichamelijke afhankelijkheid. Tolerantie is dat het lichaam zich aanpast aan het constante gebruik en de werkzaamheid minder wordt. Lichamelijke afhankelijkheid houdt in dat bij het plotseling stoppen van het gebruik van opiaten men zich juist heel ziek voelt door ontwenning. Geleidelijk afbouwen kan deze klachten voor een groot deel voorkomen. Helaas nemen zowel misbruik, als tolerantie en afhankelijkheid toe met de gebruikte dosis. Als opiaten ingezet worden, zal uw arts dan ook aansturen op een zo laag mogelijke werkzame dosis.

Overdosering (een te grote hoeveelheid)
Een overdosering van opiaten kan ernstige gevolgen hebben. Uw arts zal altijd proberen te starten met veilige doseringen. Als u zich hieraan houdt zou er geen gevaar voor u mogen zijn. Overdosering kan optreden bij ongelukken (bijvoorbeeld kinderen die per ongeluk de medicatie innemen). Ook door het combineren van opiaten met slaappillen en/of alcohol kan een veilige dosering gevaarlijk worden. De belangrijkste tekenen van overdosering zijn sufheid en een verminderde ademprikkel (verminderde aantal ademhalingen per minuut). Als u denkt dat iemand een overdosering heeft moet u direct 112 bellen. Het is van belang om iemand met een overdosering continu aan te spreken en te stimuleren om goed adem te halen, en dit blijven herhalen.

Bijwerkingen


Zoals alle medicijnen, hebben ook opiaten bijwerkingen.

Overige bijwerkingen


Botbreuken
Bij langdurig gebruik van opiaten worden vaker botbreuken gezien. Mogelijk komt dit door het versuffende effect waardoor patiënten vaker vallen. Maar waarschijnlijk is er ook een direct effect van opiaten op hormonen waardoor de kwaliteit van het bot verslechtert.

Hart en vaat problemen

Bij patiënten die voor lange tijd opiaten gebruiken wordt ongeveer tweemaal vaker een hartinfarct gezien. De oorzaak hiervoor is onbekend. Gelukkig is het ontwikkelen van een hartinfarct zeldzaam en is de kans dat u hierdoor getroffen wordt zeer klein. Het eerder hebben doorgemaakt van een hartinfarct is dan ook geen reden om geen opiaten te mogen gebruiken. Overigens is bij het gebruik van NSAID’s een zelfde effect te zien.

Hormoon verstoring

Langdurig gebruik van opiaten kan de aanmaak van geslachtshormonen zoals testosteron beïnvloeden. Dit kan bijdragen tot een verminderde erectie en een afname van de grootte van de testikels bij de man of het uitblijven van de menstruatie bij de vrouw.

Ongelukken in het verkeer
Uit onderzoek blijkt dat mensen die opiaten gebruiken vaker bij een auto ongeval betrokken zijn dan andere verkeersdeelnemers. In de Nederlandse wegenverkeerswetgeving zijn daarom voor verschillende stoffen, waaronder opiaten, grenswaarden vastgesteld. Bij overschrijding van deze grenswaarden is verkeersdeelname in beginsel niet toegestaan en dus strafbaar. Het combineren van middelen die onder deze wetgeving vallen, zoals bijvoorbeeld opiaten en/of alcohol, is absoluut verboden in het verkeer. Bij gebruik van vrijwel elk type morfine zal de op grond van de wet toegestane grenswaarde overschreden worden en is deelname aan het verkeer in een auto in beginsel strafbaar. In de praktijk zien we bij een stabiele dosering na 2 weken echter vaak geen negatieve bijwerkingen op het concentratie- en reactievermogen meer. De betrokken minister heeft aangegeven hier rekening mee te willen gaan houden en wetgeving voor te bereiden die de mogelijkheden om deel te kunnen nemen aan het verkeer voor mensen die opiaten op recept gebruiken vergroot. Tot die tijd zal per geval worden beoordeeld of daadwerkelijk tot vervolging zal worden overgegaan bij een vastgestelde overschrijding van de grenswaarden.

Infecties
Van meerdere types opiaat is bekend dat ze een remmende werking op het afweersysteem kunnen hebben. Met name bij het gebruik van morfine, fentanyl en methadon zou dit optreden, maar ook bij de overige middelen als oxycodone en tramadol kan dit voorkomen. Dit effect is vooral aangetoond bij proefdieren. Bij de mens is er geen goed onderzoek dat laat zien of dit effect echt belangrijk is, maar er zijn aanwijzingen dat gebruikers van morfine bijvoorbeeld 20% vaker infecties hebben dan gebruikers van oxycodone.

Psychologische gevolgen
Het hebben van chronische pijn is emotioneel zeer zwaar. De lijdenslast en vaak ook de uitzichtloosheid veroorzaken vaak negatieve emotionele veranderingen. Depressie en angst kunnen dan versterkt worden. Soms is men juist gestart met opiaten om te proberen deze negatieve psychologische veranderingen te verhelpen. Ook hier is geen beslissend onderzoek beschikbaar, maar de studies die er wel zijn laten zien dat hoe meer opiaten patiënten gebruiken, hoe erger hun psychologische verschijnselen zijn. Het lijkt erop dat opiaten de kans op en de ernst van depressie juist vergroten.

Resultaten op lange termijn


Het gebruik van opiaten bij ernstige acute pijn, bijvoorbeeld na een operatie en in de laatste levensfase is vanzelfsprekend. Hier is voldoende bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid. Gebruik voor langdurige chronische pijn is pas sinds kort algemeen geaccepteerd. Er zijn nooit goede studies uitgevoerd om het effect op de lange termijn te beoordelen. Bij het voorschrijven zijn belangrijke doelstellingen: het verminderen van de pijn, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het beter aan het dagelijks leven kunnen deelnemen. De studies die wel voorhanden zijn, laten een wisselend beeld zien. Maar in het algemeen zijn ze teleurstellend of zelfs ronduit negatief over de te behalen resultaten. Hoewel er zeker mensen zijn die, met een (lage) dosering ook na lange tijd, blij zijn met het behaalde resultaat, laten studies ook zien dat sommige patiënten juist slechter af zijn met het gebruik. Dus dat zij, mogelijk versterkt door het gebruik, somberder over het leven denken, passiever zijn en minder goed in staat zijn om terug te keren naar het werk. Bovendien, als belangrijkste, is bij hen geen afname van de ernst van de pijn. Er zijn aanwijzingen dat bij hen opiaten juist een remmende werking hebben op het eigen pijn regulatie systeem, waardoor uiteindelijk de pijn op termijn juist toeneemt door het gebruik.

Het is moeilijk om van te voren te voorspellen welke patiënt, ook na lange tijd, gelukkig is met de keuze dat in het verleden is gestart met opiaten. Wel lijkt er een relatie met de dosis, waarbij hogere doseringen vaker tot problemen leiden. Ook het reeds hebben van emotionele problemen vergroot de kans dat met langdurig gebruik van opiaten een verdere verslechtering in de kwaliteit van leven veroorzaakt wordt.

Conclusie


Het wordt steeds duidelijker dat de nadelen van opiaten groter zijn dan gedacht en de voordelen niet zo zeker zijn als gehoopt. Het starten van een behandeling met opiaten voor chronische pijn dient meer dan ooit een zorgvuldige afweging te zijn. Als uw arts voorstelt om met opiaten te proberen uw chronische pijn te beïnvloeden, zal meestal gezocht worden naar herkenbare doelen die met de behandeling bereikt moeten worden, voordat besloten wordt om ermee door te gaan. Voor patiënten, die al lange tijd (jarenlang) opiaten gebruiken voor een ernstige chronische pijn, geldt dat er waarschijnlijk een grote groep onder hen is die weinig winst behaalt met het gebruik. Vele van hen zullen door de bijwerkingen slechter af zijn op emotioneel vlak, sociaal functioneren en pijnbeheersing door het gebruik van opiaten zonder dat ze echt geholpen zijn in de ernst van hun pijn. Er zijn nog geen studies voorhanden die laten zien dat stoppen met opiaten dan een verbetering geeft in de ernst van de pijn. Wel dat patiënten die stoppen daarna net zo veel pijn hebben, maar zich helderder en emotioneel veel beter voelen en daardoor beter gaan functioneren.

Afbouwen van de medicijnen
Mocht u na het lezen van deze informatie denken dat het misschien ook voor u wenselijk zou zijn om de medicijnen af te bouwen, zullen we proberen u hierin bij te staan. Het afbouwen en stoppen na lang gebruik van opiaten is namelijk lastig. Tijdens het afbouwen komt het pijnbeheersingssysteem van het lichaam onder stress te staan en zal de pijn in eerste instantie buitensporig toenemen bij al een kleine afname in opiaat gebruik. Daarnaast zijn er ook ontwenningsverschijnselen als prikkelbaarheid, grieperigheid, klam zweten en gejaagdheid. Afbouwen vergt doorzettingsvermogen. Uw pijnarts kan proberen met het omzetten van de opiaten en andere medicijnen dit proces voor u iets te verlichten.


Foldernummer: 0000609-03_19


Deze website maakt gebruik van cookies. Lees onze cookieverklaring .
Gezien